Page 353 - 心輔手冊-大專版

大專校院 學校輔導工作參考手冊

附錄 11-1 校園約會暴力危險評估表－大專版（教育部，2016）

校園約會暴力危險評估表－大專版（教育部，2016）
（Dating Violence Danger Assessment-College version, DVDA-C） 附

本表目的： 評估校園約會暴力事件的危險狀況，幫助專業輔導人員暸解學生處境，作為擬訂安全計畫與輔導措施之 錄
評估資料，以防治暴力、保護學生的人身安全。
使用說明：1. 本表之使用者：輔導教師、社工師、心理師等專業輔導人員。
2. 本表適用之評估對象：大專校園學生與其交往對象，可能遭遇約會暴力危險者。

填表者所屬單位：______________ 姓名：________________ 填寫日期： ____ 年 ____ 月 ____ 日
學生基本資料：
輔導學生姓名：_____________________ 院系所學程：______________________ 年級：_________
交往對象姓名：______________________ 年齡：_________ 歲
身份別：□本校學生 □他校學生 □其他 ________________

說明：下列題項中的「對方」，係指學生的「交往對象」
題 項 是 否 不知道
1. 對方做的一些事情或動作，讓你感到害怕。
是那些事情： □ □ □
害怕什麼：
2. 對方羞辱、怒罵、或做一些事讓你難堪或覺得自己很糟。 □ □ □
3. 對方會因你而故意亂摔、亂打東西或破壞你的物品。 □ □ □
4. 對方控制你的行動或生活。
例如限制你的行動、去處，阻止你和同學、親友來往，密集打電話掌控行蹤，或要你跟他 / 她 □ □ □
報告行蹤等。
5. 對方刻意查看你的手機、簡訊、通訊軟體（LINE、FB…等）或電子郵件。 □ □ □
6. 對方跟蹤、監看你，或是到你的教室、住處、活動、打工上班地方堵你、騷擾你。 □ □ □
7. 當你不順從對方時，對方會威脅你。
曾威脅要： □分手 □自殺 □傷害你（或你的朋友、家人） □ □ □
□揭露秘密 □出櫃 □公開裸照 □其他
8. 對方在公開場合或其他人面前也會罵你、打你。 □ □ □
9. 對方對你摔東西、打巴掌、抓、扯、推或扯你頭髮。 □ □ □
10. 對方對你拳打腳踢、壓制、或用木棒、皮帶、其他非利器的物品打你。 □ □ □
11.對方用刀子、利器傷害你，或讓你有無法呼吸的行為（例如勒掐脖子、用枕頭、棉被悶臉…）。 □ □ □
12. 在你不願意的情況下，對方在性方面強迫你。 □ □ □
曾強迫 / 制：□性接觸 □發生性行為 □拍攝裸照 □性行為過程錄影 □其他
13. 對方對你的暴力、傷害越來越嚴重；或你曾因此受傷需要就醫。 □ □ □
14. 對方有酒或毒品的問題。 □ □ □
有哪些：□飲酒後情緒、行為不穩 □使用毒品 □藥品依賴 □其他
15. 對方曾有自殺想法或嘗試自我傷害。 □ □ □
16. 對方目前面臨學業上、家人、同學、朋友相處或是生活上的困擾。 □ □ □
17. 你們目前有感情方面的問題（例如懷疑有第三者、關係不穩定、分分合合…），或有分手的 □ □ □
問題。
18. 你覺得對方對你的暴力行為是有不得已的原因，或你覺得是你害對方的。 □ □ □
為什麼這麼想？
19. 你曾有自殺想法或嘗試自我傷害。 □ □ □
20. 你覺得自己有危險，對方會繼續再傷害你。 □ □ □
若危險狀態從輕微到嚴重是 1-10 分，你覺得自己目前是 _________ 分？
評估者註記事項：
1. 學生對所遭遇的暴力事件，是否曾告知：
□家人 □同學 □朋友 □教師或輔導人員 □其他
2. 評估建議：

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