Page 361 - 心輔手冊_國小版

國 民 小 學 學校輔導工作參考手冊

附錄6-1 ○○縣（市）○○國小學生輔導諮詢服務申請表（參考範例）

附錄
申請人： 聯絡電話： 申請日期：

學生姓名 性 別 □男 □女 班 級 年 班
與學生關係 家長或監護人 聯絡電話

□人際困擾議題 □家庭困擾議題 □情緒困擾議題
□生活壓力議題 □創傷反應議題 □自我傷害議題
□性別情感議題 □脆弱家庭 □師生關係議題
問題行為描述 □自我探索議題 □兒少保護議題 □學習困擾議題
□生涯輔導議題 □偏差行為議題 □網路沉癮議題
□中離拒學議題 □藥物濫用議題 □心理疾病議題
□其他：

□雙親家庭 □單親家庭（與父／母同住） □隔代教養
家庭背景 □寄養家庭 □新住民子女 □其他
□補充說明（如教養方式）：

□融洽 □常幫助人 □偶有爭吵 □常爭吵 □受排擠
與同儕互動情形
□較少與人來往 □其他：

□專心 □積極努力 □有恆心 □深思好問 □難以專注
學習情形
□學習動機低落 □偏好或偏惡某些功課 □其他：
□活潑開朗 □常出現激動情緒 □較內向 □較沉默
情緒表現 □不在乎別人 □常表現不滿不服氣 □自我中心
□常生氣 □常哭泣 □其他：

□打架 □偷竊 □曾受虐 □說謊 □嚴重爭吵
特殊行為表現 □逃家 □逃學或逃課 □有自殺、自傷意圖或行為 □通報
□長期服用藥物，藥名：_________ □曾接受介入性或處遇性輔導

□友善 □誠實 □合作 □有禮貌 □儀容整齊 □有耐心
學生優勢能力 □遵從指令 □會關心別人 □能夠原諒別人 □能適度妥協 □能分享
□能看別人優點 □開得起玩笑 □其他：

□導師個別輔導 □參加團體輔導 □進行親師溝通
轉介前 □教師諮詢 □安排同儕協助 □給予學生額外的鼓勵支持
輔導過程 □給予學生行為教導 □尋求行政支援
（請檢附相關 □轉介醫療相關機構 □諮詢相關問題解決策略
資料）
□簡述說明：

對於申請的
期許與目標

經手人：

347 348