Page 326 - 心輔手冊-國中版

附錄 7-1 轉銜資料申請之家長同意書（參考範例）

家長同意書

本人為 學生姓名 ) （學生身分證字號： ）之法定代理人 （與該生之關係： ），
(
為協助子女所需輔導工作完整銜接，提供其必要之協助，同意 原就讀學校全稱 )
(
將子女就讀期間之輔導摘要資料，提供給 現就讀學校全稱 ) ；本人所同意
(
轉銜之學生輔導相關資料，僅供輔導相關人員查閱， 現就讀學校全稱 ) 應妥
(
善保管，並善盡保密責任。
此致

原就讀學校全稱 )
(

※ 同意可提供的學生輔導相關資料 （請勾選）：

□輔導摘要資料
□轉學相關資料

□其他關鍵輔導資料，請說明：

※ 其他建議與叮嚀事項 （若無則免填）：

簽名：

身分證字號：

備註：
◆ 學校及學生輔導工作相關人員依學生輔導法、個人資料保護法及行政程序法等相關
規定，蒐集、處理或利用學生輔導資料。
◆ 所同意轉銜之輔導相關紀錄，僅供輔導相關人員查閱，不會用於其他用途，並確實
遵守學生輔導法第 17 條及學生轉銜輔導及服務辦法第 8 條有關保密之規定；並善
盡資料保管之責任。

聯絡電話： 年 月 日

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