Page 327 - 心輔手冊-國中版

國 民 中 學 學校輔導工作參考手冊

附錄 7-2 已取得同意書之函索公文書寫範本

檔 號： 參考文獻
保存年限：
○○國民中學 函

地址：123○○市○○路○段○○號
聯絡人：○○○
聯絡方式：○○ -3344556-123 &
受文者：○○○○○ 附錄
發文日期：中華民國○年○月○日
發文字號：○○字第○○○○○○號
速別：最速件
密等及解密條件或保密期限：密
附件：當事人同意書乙份
主旨： 為使○生輔導需求得以銜接，並提供整體性與持續性轉銜輔導及服務，惠請提供該
生於貴校在校期間就讀時之介入性或處遇性輔導摘要資料，請查照。
說明：
一、依據《學生轉銜輔導及服務辦法》第○條第○項規定辦理。
二、（概略說明情況及需索取之資料）
三、檢附○生同意書乙份。
正本：（○生原就讀學校）
副本：本校○○處

附錄 7-3 免取得同意書之函索公文書寫範本

檔 號：
保存年限：
○○國民中學 函

地址：123○○市○○路○段○○號
聯絡人：○○○
聯絡方式：○○ -3344556-123
受文者：○○○○○
發文日期：中華民國○年○月○日
發文字號：○○字第○○○○○○號
速別：最速件
密等及解密條件或保密期限：密
附件：無
主旨： 為使○生輔導需求得以銜接，並提供整體性與持續性轉銜輔導及服務，惠請提供該
生於貴校在校期間就讀時之介入性或處遇性輔導摘要資料，請查照。
說明：
一、依據學生轉銜輔導及服務辦法第 6條第 3項規定辦理。
二、（概略說明情況→如「學生或其法定代理人主動請求轉銜輔導」或「... ○生情況恐致
使影響其生命安全。基於保護學生生命、身體或健康之必要，... 」等內容）。
三、（說明需索取之資料）惠請提供下列資料：
（一）... ...
（二）... ...
正本：（○生原就讀學校）
副本：本校○○處

317 318