Page 892 - 保險法及相關法規

864 人身保險商品審查應注意事項

附表四

要保書送審聲明書： 送審方式：□核 准
□備 查
一、 要保書名稱：

二、 送審內容與要保書示範內容或經核准要保書內容 ( 需檢附相關文件並詳列其核
准日期與核准文號 ) 之差異明細表：
本次送審內容 示範內容或經核准內容 說明

三、 要保書送審自行審核表：
檢核項目 是否齊全或符合 備 註
1. 本要保書送審格式已依「人身保險商
品審查應注意事項」規定辦理。 □是 □否 □不適用
2. 本要保書之明顯處已依「人身保險商
品審查應注意事項」規定，以鮮明字
體標示查閱公司資訊公開說明文件之 □是 □否 □不適用
方式。
3. 本要保書已配合保險商品特性設計。 □是 □否 □不適用

玆聲明對本送審○○○○要保書之內容，業已依據專業知識充分考量保險之原理與
保險相關法令規定及保險原則，與示範內容或經核准要保書之內容作對照，並符合
人身保險商品審查應注意事項，且據實填列前揭自行審核表，對消費者無顯失公平
情事，相關簽署人員願對本要保書之內容負簽署責任，未來若有法令變更時，亦願
意配合修正。
此致
行政院金融監督管理委員會
總經理或經其授權之部門主管 ( 職稱 ) ： ( 簽章 )
核保人員 ( 職稱 ) ： ( 簽章 )
理賠人員 ( 職稱 ) ： ( 簽章 )
精算人員 ( 職稱 ) ： ( 簽章 )
保全人員 ( 職稱 ) ： ( 簽章 )
法務人員 ( 職稱 ) ： ( 簽章 )
投資人員 ( 職稱 ) ： ( 簽章 )

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