Page 318 - 心輔手冊-國中版

附錄 4-6 學生心理輔導家長同意書

○○國中 學生心理輔導服務說明

親愛的家長：
您好。為協助 貴子女增進對自我之探索、開發學習潛能及促進就學適應，經評估後規劃由輔導教師
提供心理輔導服務，請您詳讀以下有關心理輔導服務之說明，若您同意 貴子女接受學校心理輔導服務，
請在同意書簽名後交回學校輔導處（室）。
一、服務方式：
（一）心理輔導服務包括個別諮商及小團體輔導，經學校評估後將為 貴子女安排：
□ 個別諮商 □ 小團體輔導，由輔導教師 老師進行。

原則上 週一次，每次 節課方式進行；遇特殊狀況將彈性調整。
（二）輔導教師除提供心理輔導服務外，視情況將與相關重要他人溝通討論，以協助貴子女良好就學適應。
二、保密原則：輔導教師於個別諮商或小團體輔導中所知悉之個人隱私，必盡力守密，以維護貴子女的最
大權益。若遇以下情況時基於保護學生安全，輔導教師將依職責進行通報：
（一）可能危及到自己或他人之生命、自由、及安全者。
（二）涉及法律責任或行政規定者，如《家庭暴力防治法》、《兒童及少年福利與權利保障法》、《兒童
及少年性剝削防制條例》、《性別平等教育法》等。

三、專業督導：為了維護心理服務品質及 貴子女權益，輔導教師會尋求專業督導。督導過程中討論心理
輔導服務情況，以提供更有效能的服務。
四、錄音 / 錄影：為了維護及提升心理輔導服務的品質，若有督導需求，輔導教師將會告知您並取得同意後，
在個別諮商或團體輔導中進行錄音或錄影。錄音或錄影的內容僅供輔導教師進行督導時使用，不做其
他用途使用，影音資料將在督導完成後逕行銷毀。
五、個人資料使用及管理：家長所提供 貴子女個人資料僅供心理輔導服務使用，知悉之專業服務及行政
管理人員皆負保密之責，不會任意向他人洩漏或供他人任意查閱相關資料。
（一）學校基於訪視評鑑、資料分析或學術研究等需求，倘需提供相關文件給特定人員審閱時，將會經過
妥善處理，去除可供識別個人身分之相關資訊。
（二）學生資料將妥善保存於有專人管理之檔案櫃，保存期限依相關法律之規定。

○○國中 學生心理輔導服務家長同意書

本人已經詳細閱讀前述服務說明，同意下列事項：

□ 同意子女 接受學校的心理輔導服務。
□ 同意為提供最佳心理輔導服務品質，進行錄音或錄影。
此致
○○國中
家長／監護人簽名： 日期： 年 月 日

◎ 參考來源：本表修改自部分縣市學生輔導諮商中心諮商同意書。

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