Page 314 - 心輔手冊-國中版

附錄 4-3 優先關懷學生調查表

○○國中○○學年度第○學期優先關懷學生調查表

親愛的導師：

您好 ! 感謝您對班級學生平日辛勞付出。在此請依您從開學到現在的觀察，填
寫班上需要優先關懷學生名單，並提供您初步的評估。我們將評估學生狀況安排認

輔教師或輔導教師進行輔導，並視學生需求連結校內外資源，與您合作進行班級學
生輔導工作，感謝您 !

備註：

（1 ）○月○日（週○）輔導室會有專人前往收取本表，若貴班無相關名單，則將本表

繳回即可；欲親送者煩請放入專用信封送到輔導室。

（2 ）輔導室暑期提供之新生高關懷名單，也請導師依據開學迄今之觀察，評估是否列
入認輔。

輔導室 敬上

□ 本班目前無優先關懷學生，如有需求，再向輔導室提出。
□ 本班優先關懷學生提報如下表：
說明：需要協助程度請評估學生問題之嚴重情形勾選

【低】行為或情緒尚穩定，需要師長較多關心與開導。
【中】行為或情緒問題已持續出現 2週以上，需要專業輔導介入。
【高】行為或情緒問題嚴重，需要專業資源介入的學生。

班級： 年 班 導師簽章：

◎ 參考來源：本表修改自臺北市龍門國中優先關懷學生調查表。

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