Page 319 - 心輔手冊-高中版

高級中等 學校輔導工作參考手冊

附錄 4-1 ○○高級中學學生穩定就學及中途離校學生輔導機制

學生追蹤輔導紀錄表（1） 填表日期： 年 月 日 附

學生姓名 出生日期 身分證字號 電 話
錄
就讀班級 座 號 學 號 性 別
畢業國中
戶籍地址
居住地址
監護人 關 係 電 話
緊急聯絡人 關 係 電 話
□雙親家庭 □單親家庭 □隔代教養家庭 □失親 □依親 □特殊境遇子女
家庭狀況
□自己外居 □僅與兄弟姊妹同住 □其他，說明：
□一般生 □原住民 □身心障礙學生 □身心障礙人士子女 □特殊境遇家庭子女
學生身分 □低收入戶家庭學生及免納所得稅之農工漁民子女 □外籍、大陸及港澳配偶子女
□其他，說明：
□新生未入學學生 □無故缺（曠）課超過 3 日者 □轉學時未向轉入學校報到超過 3
離校種類
日者 □休學 □放棄、廢止學籍 □長期缺課學生
□提供升學規畫 □提供職涯規畫 □提供其他資訊給學生
是否有提供升 學生有就職打算 □是 □否
學就業資訊
學生願意將資料提供勞動部（或就業服務處）□是 □否
最近離校時間： 年 月 日 離校次數： 次
離校情況 目前狀況：□至他校就讀 □離校在家 □離校離家 □已在工作 □行蹤不明家人未報警
□全家行蹤不明 □其他，說明：
離校原因：主要原因請劃記■；次要原因可以複選請劃記 V
一、個人因素
□ 1 志趣不合 □ 2 健康狀況 □ 3 精神或心理疾病 □ 4 懷孕生子或結婚
□ 5 生活作息不規律 □ 6 觸犯刑罰法律 □ 7 突發重大事件，說明：
□ 8 就業 □ 9 物質濫用 □ 10 藥物濫用 □ 11 其他，說明：
二、家庭因素
□ 1 經濟因素 □ 2 家庭發生重大變故（家長或監護人重殘或疾病、離婚或分居、去世、失蹤）
□ 3 受家長職業或不良生活習性影響 □ 4 家長或監護人虐待或傷害 □ 5 須照顧家人
□ 6 親屬失和 □ 7 居家交通不便 □ 8 家庭功能不彰 □ 9 其他，說明：
三、學校因素
□ 1 對學校課程、生活無興趣 □ 2 缺曠課過多 □ 3 觸犯校規過多 □ 4 課業壓力
□ 5 師生關係 □ 6 同儕關係 □ 7 校園霸凌 □ 8 其他，說明：
四、社會因素
□ 1 受同儕、朋友影響 □ 2 加入幫派或不良青少年組織
□ 3 流連、沉迷網咖或其他不當場所 □ 4 其他，說明：
五、其他因素
□ 1 離境（移民、旅遊、遊學）□ 2 不明原因之失蹤或出走 □ 3 其他，說明：
導師 學務處 輔導處（室） 教務處 校長
生輔組長 註冊組長
學務主任 教務主任

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