Page 309 - 心輔手冊-大專版

大專校院 學校輔導工作參考手冊

附錄 5-1 個別諮商／心理測驗申請表範例

○○諮商輔導中心（組）個別諮商／心理測驗申請表
附
填表日期： 年 月 日
錄
生理
姓名 □男 □女 學號
性別

婚姻 □未婚 □已婚 □離婚
系級 系／所 生日 年 月 日
狀況 □其他（請說明：________）
□ 手機：_______________________________________________________
□ e-mail：______________________________________________________
聯絡方式 □ 其他：_______________________________________________________
□ 市話：_______________________________________________________
（若為他人接聽，表明□諮商輔導中心（組） □朋友）

聯絡地址 □ 住家裡 □ 住宿 □ 租屋

申請項目 □個別諮商 □個別心理測驗 □諮詢或資訊服務

緊急 緊急聯絡
關係
聯絡人 （必填） 人電話 （必填）

□自行前來 □教官申請（姓名 ________________） □導師申請（姓名 ____________）
來談動機 □中心邀約 □同學介紹（姓名 _______________）□校外轉介（轉介單位 ___________）
□其他（請說明：_______________）

1. 家庭成員：____________________________________________________________
2. 家庭氣氛：您認為家中的氣氛 ( 以 1-10 分來形容，大約幾分 )：___________
家庭狀況
3. 家中是否曾發生家庭暴力事件 ? □無 / □有。
4. 家族中是否有人患有精神疾病？□無 / □有，被診斷為：______ 他是您的：_________

想談的議題類別：( 可複選 )
□生活調適 □自我探索 □生涯探索 □學習與課業 □人際關係 □家庭關係
□情感困擾 □精神疾病或傾向 □成癮行為 □性議題 □偏差行為 □危機事件
□性平事件 □經濟問題 □心理測驗 □生理健康 □資訊蒐集 □其他 ______________

1. 是否在校內接受過晤談 ? □否 / □是： _____________ 老師；時間： 年度 學期
2. 是否在校外接受其他專業心理治療 ? □否 / □是 ：請簡述 ____________________________
3. 過去或現在是否因精神狀況就醫或服藥？□否 / □是，診斷內容 ________________________

是否曾經有傷害自己的想法或行為？
□是，曾經有自殺或自我傷害的經驗。
□是，曾經有傷害自己的念頭。曾經發生的次數： 次，最近一次是 的時候。
□否
你對目前困擾處理的急迫性：（可等待） 1 ── 2 ── 3 ── 4 ── 5 （很緊急）

（參考來源：國立宜蘭大學學生諮商中心）
本表單僅供參考，可依各校狀況彈性修改

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