Page 312 - 心輔手冊-大專版

附錄 5-3 個別諮商同意書範例

○○諮商輔導中心（組）個別諮商同意書

同學您好：

歡迎您前來諮商輔導中心（組），讓我們有機會陪伴您一同成長！在您接受服務之前，為
了更讓您了解諮商服務的進行方式，及保障您在諮商過程中的權益，請您詳閱以下有關說明，

如有任何疑義，歡迎隨時提出來與心理師共同討論，如無異議，請在本同意書最下方簽名，謝
謝您的合作。
一、諮商服務簡介：

中心所提供的諮商服務包括個別諮商、團體諮商、心理測驗等。諮商服務是指由本中心專
兼任心理師／實習心理師面對面和您一起討論您的問題，運用一些適當的心理衡鑑工具或諮商
技術，在想法、情感和行動上，協助您自我了解或解決問題。

二、諮商服務時間：

一般而言，諮商服務時間以每週一次，每次 50 分鐘為原則，也會視您實際的需求來進行
調整。當您決定接受中心的諮商服務後，會由您的心理師與您晤談一次之後，判斷您所需要接
受諮商服務次數，經評估後如有需要增加次數，會再徵求您的同意後延續。

三、諮商服務的開始與中止：
進入諮商服務係出自您的個人自願，中心會安排適當的心理師給您，在一次的諮商歷程

當中您只可以和一位心理師晤談。您有權利隨時中止諮商或尋求轉介，但希望在您決定結束之
前，可以和心理師討論中止的原因。
當諮商服務開始後，您與心理師的時間即被預約下來，若當次有要事無法前來可取消晤

談，但須在 24 小時前和中心聯絡。為了您的權益，請勿無故缺席，若您連續兩次無故未到，
中心將逕行取消您的諮商服務時段，請注意配合，謝謝。日後如有需要諮商服務，請再自行至
中心預約諮商時間。

四、諮商服務的收費：
本中心提供學生之諮商服務不收取任何費用。

五、保密原則：

您在諮商過程中所陳述的事情會得到專業適當的保密，非經您或監護人的同意，心理師不
得任意洩露。不過專業保密有其限制，當遇到下列特殊情形，將不在保密範圍：

（一）您的談話內容涉及自我傷害、傷害他人、兒童虐待及性侵害情事時。
（二）您的談話內容涉及法律責任，如：家庭暴力防治法、校園性侵害或性騷擾相關法令或民、
刑法等。

（三）當您的狀況需轉介醫療機構，或需透過專業心理人員集體協助時。

（四）您自願對第三者公開。

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