Page 321 - 心輔手冊-大專版

大專校院 學校輔導工作參考手冊

附錄 5-9 結案評估表範例

○○諮商輔導中心結案評估表
附

心理師 /
姓名 性別 學號 出生年月日 班級 填表日期 錄
個案管理者

當事人現況評估

說明：請心理師依照輔導現況，勾選以下項目，選項說明如下。
低風險：經輔導後，近半年已無此問題，不影響生活與學習。 風險程度
中風險：經輔導後，近半年漸趨穩定，偶有困擾，仍需追蹤輔導。 （請勾選）
高風險：經輔導後，近半年持續有困擾，嚴重影響生活與學習。

1. 自傷或自殺之虞，致使影響生活與學習。 □無 □低 □中 □高
2. 情緒困擾，或經醫師確診有精神或心理疾病，致使影響生活與學習。 □無 □低 □中 □高

3. 人際困擾，致使影響身心適應與學習。 □無 □低 □中 □高

4. 行為問題（如：攻擊或傷人傾向等暴力行為），致使影響生活與學習。 □無 □低 □中 □高
5. 曾有觸法行為（如：曾經施用毒品、或其他有害身心健康之物質等）， □無 □低 □中 □高
或有犯法之虞，致使影響生活與學習。

6. 家庭系統嚴重功能不足（如：照顧者有情緒、經濟、司法問題，但 □無 □低 □中 □高
未達通報標準），致使支嚴重影響身心適應與學習。

7. 曾依法被通報至各主管機關（如：性平、家暴或親密關係暴力或目 □無 □低 □中 □高
睹家暴、兒少保等），有適應困難或嚴重影響生活與學習之虞。

8. 其他—例如：經歷重大創傷或重大災害事件、網路成癮或其他無法
□無 □低 □中 □高
歸類於本表上述各類型等情形，致使嚴重影響身心適應與學習。
總結初評結果（請以文字描述）

1. 受輔學生主訴議題（整體評估）：

2. 初評（依認知、情緒、行為、內在需要等面向）：

3. 已提供之輔導處遇（改善情況）：

4. 未來輔導需求：

5. 受輔學生輔導需求狀態評估：
□紅燈：受輔學生仍有高度自殺／自傷或傷人之危機。
□橙燈：受輔學生有嚴重情緒／精神困擾，需個管持續介入輔導。
□黃燈：受輔學生危機狀況已解除，但仍有意願續談。
□綠燈：受輔學生狀況穩定，可結案。

（表單參考來源：致理科技大學學生輔導中心） 本表單僅供參考，可依各校狀況彈性修改

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