Page 319 - 心輔手冊-大專版

大專校院 學校輔導工作參考手冊

附錄 5-7 輔導服務申請表範例

○○諮商輔導中心輔導服務申請表
附

填表日期： 年 月 日 錄
【為避免學生接到學輔中心聯繫時感到突兀而心生抗拒，請老師於填寫前讓學生知曉中心
將與學生接觸，以利後續諮商輔導服務的提供，謝謝。】

轉介者資料

申請人： 申請人單位：
與學生之關係： 申請人電話／ email：

學生基本資料
姓名： 男□ 女□ 學生電話：
學號： 系所：

住址： E-mail：
學生先前已輔導次數： 次 學生先前的輔導人員：
學生問題類型（可複選）

□自我調適 □自我成長 □生涯議題 □學業困擾 □人際關係 □家庭議題
□感情困擾 □心理疾患 □成癮行為 □性議題 □偏差行為 □危機事件
□經濟問題 □其他 _____
＊問題概述：
一、申請輔導原因：

二、危機程度：
□無法判斷
□有：
○輕度：學生尚能承受，唯須多加輔導
○中度：問題已干擾到學生作息
○重度：問題已嚴重影響學生本身及他人作息，需緊急處理
三、處理情形說明：
□已由導師介入評估或處理 □已由教官介入評估或處理
□已由 介入評估或處理 □其他：

三、學生特徵及在校狀況（如：生理、心理特徵）

四、希望協助之事項：
已知會學生將申請輔導服務： □是 □否

本表單僅供參考，可依各校狀況彈性修改

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