Page 322 - 心輔手冊-大專版

附錄 6-1 自我安全承諾書

自我安全承諾書

填表日期： 年 月 日

姓名 性別 男 女 年齡 生日 年 月 日

學號 年級 年 班 科／系別

住家：
電話 地址
手機：

我 _____________ 與專業輔導人員約定，自 月 日至 月 日，無論在怎樣的情況下，我
都不做出傷害或危害自己生命的行為，但是如果我發現自己情緒低落，很難控制自殺念頭、
衝動或行為時，我會打電話給專輔人員（專輔老師）、家人、朋友或師長，以尋求協助，幫
助自己度過這個難關。若都找不到人時，我也會打電話到 _____________（學校專線）請求

協助。

在緊急狀況時，可以協助我的專業輔導人員、家人或師友的姓名與聯絡方式如下：
若我想自我傷害，我會先聯絡

1. 關係 電話：
2. 關係 電話：
3. 關係 電話：

必要時，我可以緊急聯絡專業輔導人員是：
1. 關係 電話：
2. 關係 電話：

必要時，我可以諮詢機構是：
1. 各縣市生命線：1995
2. 各縣市張老師：1980
3. 行政院衛生署安心專線：0800-788-995

※ 補充事項：
立約人： 聯絡電話：
專業輔導人員： 聯絡電話：

立約時間：民國 年 月 日 時 分

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