Page 323 - 心輔手冊-大專版

大專校院 學校輔導工作參考手冊

附錄 6-2 校方協助就醫家長同意書範例

校方協助就醫家長同意書
附
本人之子女 就讀貴校 系所，因精神狀況不佳，恐有影
響其生命與正常生活、學習之虞，為協助其進一步就醫診斷治療，本人同意貴校輔導人員協助其 錄
就醫，特立本同意書為憑。

□ 同意貴校輔導人員協助本人子女就醫
□ 本人自行負責協助子女就醫
協助就醫教官： ／協助就醫輔導老師：
家長簽名： 日期： 年 月 日

【附註】 「精神衛生法」相關規定：
◎ 第 14 條
罹患精神疾病或疑似罹患精神疾病者，其法定代理人、配偶或家屬，應協助其就醫；如經專科醫師診斷認係屬嚴重病人，
應置保護人。
前項保護人，應依左列順序定之：
一、監護人。
二、配偶。
三、父母。
四、家屬。
前項同一順序中有數人時，以親等近者為先；親等相同或非親屬者，以年長者為先。
◎ 第 18 條
除民法另有規定外，保護人應履行左列義務：
一、促使病人接受治療，避免傷害他人或自己；必要時，依專科醫師診斷或鑑定結果，協助病人辦理住院。
二、病人住院時，協助醫事人員進行治療。病情穩定或康復時，依醫師指示辦理出院。
三、病人出院後，協助其繼續接受門診、社區復健、居家治療及教育訓練或就業輔導。
◎ 第 21 條
嚴重病人如有明顯傷害他人或自己之虞，或有傷害行為時，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者，保護人應協助
病人，前往精神醫療機構辦理住院。
前項嚴重病人不接受全日住院治療時，經由 2 位以上專科醫師鑑定，經書面證明有全日住院治療之必要者，應強制其
住院；其強制住院，應在中央衛生主管機關指定之精神醫療機構為之。
前項鑑定，以全日住院方式為之者，其住院鑑定期間以 7 日為限。
（表單參考：國立嘉義大學學生輔導中心 1040922 修訂） 本表單僅供參考，可依各校狀況彈性修改

附錄 6-3 特殊個案輔導協調會會議紀錄格式

壹、會議日期與時間： 年 月 日（星期 ） ： ~ ：
貳、相關單位之出席人員（附簽到表）：
參、密等：以密件限閱
肆、系所業務承辦人員：
諮商輔導中心（組）個案管理員：
伍、會議資料：
一、諮商輔導中心（組）「○○受輔學生個案輔導與個案管理摘要報告」。
二、會議紀錄決議事項簽核公文。
陸、決議事項（依相關單位後續辦理事項一一臚列如下）：

柒、附則：會議錄音於該學生離校十年後銷毀處理。

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