Page 96 - 心輔手冊-高中版

表 3-3 主題性班級輔導申請表範例一

輔導處（室）針對全校同學的需要，擬定了各項班級輔導活動主題，提供同學選擇，當

然，也可以依各班級的需要，量身訂作切合需要的活動內容。預約辦法由各班輔導股長
或導師於活動前 2 週至輔導處（室）填寫申請表，確定主題、時間、地點。輔導處（室）

將依各班的申請需求，安排輔導教師，至班級進行座談。

申請班級：＿＿＿ 人數：＿＿＿輔導股長：＿＿＿＿＿導師簽名：＿＿＿＿＿
申請原因敘述：

希望獲得協助之主題類別（請單選）：

三、學習主題：
一、自我調適：
□ 讀書策略與學習方法 □ 時間管理
□ 壓力管理 □ 自我探索與成長
□ 學習診斷測驗及解釋
□ 情緒管理 □ 健康與自我照顧
□ 學長姐成功經驗分享
□ 高中生活適應

二、人際關係： 四、其他類別：

□ 人際關係與溝通 □ 精神疾患之認識與治療

□ 家庭關係與修復 □ 創傷經驗與悲傷處理
□ 師生關係與溝通 □ 生涯發展與規劃

□ 愛情關係與情感相處 □ 其他 _____________________

實施方式（請單選）：
□ 演講 □ 工作坊 □ 成長團體 □ 電影欣賞
□ 讀書會 □ 座談會 □ 心理測驗 □ 其他 _________

實施地點：___________ 樓 _________ 教室／實施時間（請按優先順序填寫）：

日期 時間 原課程名稱 任課教師簽名

上／下午 ___：____-
1 / /
___：____

上／下午 ___：____-
2 / /
___：____

請將此表填好後送至輔導處（室）或 e-mail 至 ○○○ @ ○○○○ .com

若對此活動有疑問可至輔導處（室）詢問或撥輔導處（室）分機○○

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