Page 341 - 心輔手冊-大專版

大專校院 學校輔導工作參考手冊

附錄 8-4 輔導資料轉銜表

輔導資料轉銜表 附

原就讀學校名稱（全稱）：______________________________________
錄
轉銜學生基本資料

轉銜學生姓名：_______________________ 性別：______

出生年月日：_____ 年 ______ 月 _____ 日
身分證字號（或統一證號）：___________________________

原
轉銜學生於原就讀學校在學期間之輔導相關資料 附件編碼
就
讀 □個別輔導摘要資料

學 □休學、復學、轉學等相關資料

校
□其他關鍵輔導資料
填
請說明：__________________________________________
列
填表單位（人）簽署欄

填表人：
聯絡電話：

填表日期：_____ 年 _____ 月 _____ 日

資料接收確認欄位

□確認接收原就讀學校所提供（勾選）之各項資料。
現
□尚缺部分資料（有勾選但未提供），經聯繫補件後，已接收所有資料。
就
聯繫日期／時間：_____ 年 _____ 月 _____ 日 _____ 時 _____ 分
讀
補件日期／時間：_____ 年 _____ 月 _____ 日 _____ 時 _____ 分
學
□尚缺部分資料（有勾選但未提供），經聯繫補件仍未提供。
校
接收單位（人）簽署欄
填

列
接收單位（人）：
填表日期：_____ 年 _____ 月 _____ 日

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