Page 338 - 心輔手冊-大專版

轉銜類型 程度 風險值
向度 指 標 （請勾選） （請圈選）

□ 其他
例如：經歷重大創傷或重大災害事件（如遭遇重要他人創傷或死亡、遭遇嚴重失落經
驗或其他重大事件）、網路成癮或其他無法歸類於本表上述各類型等情形，致使嚴重
影響身心適應與學習。
其 經輔導後，近半年生活與學習無適應困難／不影響身心適應與 □低 0
他 學習。

經輔導後，近半年生活與學習偶有適應困難／不致嚴重影響身
□中 1 2 3
心適應與學習。
持續接受輔導，但近半年生活與學習仍有嚴重適應困難 / 仍嚴
□高 4 5
重影響身心適應與學習。

總結初評結果（請以質性描述）：

填 表 人：________________________
填表日期：_____ 年 _____ 月 _____ 日

□ 同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
當 當事人 □ 不同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
事 （即學生本人） □ 未明確表達意願
人
意 法定代理人 □ 同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
願 （學生年滿 20 歲，本項免填） □ 不同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
□ 未明確表達意願

□ 建議經評估會議討論後
□ 建議評估會議轉銜 □ 建議不需轉銜
再決定是否轉銜

329