Page 336 - 心輔手冊-大專版
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附錄 8-1 轉銜學生初評參考指標
本文件為保密性文件；僅供學校內部輔導專業評估參考使用
高關懷學生姓名：_______________ 出生年月日：_____ 年 _____ 月 _____ 日 性別：_____
身分證字號（或學號）：____________________ 就讀班級：____________________________
填表說明
1. 本表係為協助學校篩選出真正需要轉銜之學生，透過幾項檢測指標之資料，協助輔導教師
／專業輔導人員增加對學生輔導概況之了解，幫助學生持續在教育系統中得到協助；並避
免發生未經輔導專業評估即濫為轉銜之情形。各不同教育階段之學校，可依學生輔導需求
及情形，逕自參考、修改或使用。
2. 使用本表時，請從高關懷學生（學生在校期間曾接受介入性或處遇性輔導服務）之「輔導
需求」、「支持系統」、「曾依法通報」及「其他」等四向度，進行是否有轉銜需求之初評；
指標可複選。有勾選之指標，請依序選填「程度」及「風險值」欄位：「程度」欄，請依
學生接受輔導之現況，加以勾選；「風險值」欄請評估持續影響生活與學習之風險程度。
3.「總結初評結果（質性）」、「建議是否轉銜」及「當事人意願」等欄位，為必填欄位。
4. 本轉銜學生初評結果，僅作為提供原就讀學校召開評估會議討論之參考；且學生輔導相關
人員因職務而知悉或持有他人之秘密，負保密義務，故請學校善盡保管與保密責任。
轉銜類型 程度 風險值
向度 指 標 （請勾選） （請圈選）
□ 嚴重自傷或自殺之虞，致使影響生活與學習。
影 經輔導後，近半年已無自傷、自殺傾向，不影響生活與學習。 □ 低 0
響 經輔導後，近半年雖無自傷、自殺傾向，仍需持續追蹤，但不
生 致嚴重影響生活與學習。 □ 中 1 2 3
活
與 持續接受輔導，但近半年仍有自傷、自殺傾向，且嚴重影響生 □ 高 4 5
學 活與學習。
習 □ 嚴重情緒困擾，或經醫師確診有精神或心理疾病，致使影響生活與學習。
之 經輔導後，近半年已無嚴重情緒困擾，不影響生活與學習。 □ 低 0
輔
導 經輔導後，近半年漸趨穩定，仍需持續接受專業協助，但不致 □ 中 1 2 3
需 嚴重影響生活與學習。
求 持續接受輔導，但近半年仍持續有嚴重情緒困擾，且嚴重影響
□高 4 5
生活與學習。
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