Page 340 - 心輔手冊-大專版

附錄 8-3 轉銜資料申請之家長同意書（參考範例）

家長同意書

本人為 （學生姓名） （學生身分證字號： ）之法定代理
人（與該生之關係： ），為協助子女所需輔導工作完整銜接，提供其必要
之協助，同意 （原就讀學校全稱） 將子女就讀期間之輔導摘要資料，提供

給 （現就讀學校全稱） ；本人所同意轉銜之學生輔導相關資料，僅供輔導
相關人員查閱， （現就讀學校全稱） 應妥善保管，並善盡保密責任。

此致

（原就讀學校全稱）

※ 同意可提供的學生輔導相關資料（請勾選）：

□個別輔導摘要資料

□休學、復學、轉學等相關資料

□其他關鑑輔導資料，請說明：___________________________________________
※ 其他建議與叮嚀事項（若無則免填）：___________________________________

簽名：
身分證字號：

聯絡電話：

年 月 日

※ （現就讀學校全稱） 諮商輔導中心專業輔導人員

姓名：_______________________________

聯絡電話：___________________________

（1）學校及學生輔導工作相關人員依《學生輔導法》、《個人資料保護法》及《行
政程序法》等相關規定，蒐集、處理或利用學生輔導資料。

（2）所同意轉銜之輔導相關紀錄，僅供輔導相關人員查閱，不會用於其他用途，並
確實遵守《學生輔導法》第 17 條及《學生轉銜輔導及服務辦法》第 8 條有關
保密之規定；並善盡資料保管之責任。

（3）學生輔導工作相關人員應謹守專業倫理，維護學生接受輔導專業服務之權益。

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