Page 339 - 心輔手冊-大專版

大專校院 學校輔導工作參考手冊

附錄 8-2 轉銜學生基本資料通報表

原就讀學校：________________ 通報日期：
附
身分證字號或統一證號*
學生姓名* 錄
原就讀班級*
性別*
出生年月日*
姓名
緊急聯絡人* 與學生關係
聯絡電話
□同緊急聯絡人
姓名
監護人*
與學生關係
聯絡電話
姓名
□輔導主任／組長
職稱／身分 □專業輔導人員／心理師
輔導業務聯繫窗口* （擇一） □專業輔導人員／社工師
□個案管理者
聯絡電話
電子信箱
□介入性輔導（二級輔導）
過去輔導服務* □處遇性輔導（三級輔導）
（請勾選；可單選或複選） □危機事件之輔導處遇
□其他（請說明：_________________________________________）
□學習適應輔導需求
□行為適應輔導需求
□人際適應輔導需求
□情緒調適輔導需求
□連結校外資源之協助
未來可能的輔導需求* □生活與經濟協助之提供
（至多擇3項）
□中輟危機之預防
□自傷或自殺危機之預防
□精神或心理疾病復發之預防
□親密關係暴力危機之預防
□其他重要輔導需求（請說明：______________________________）
□同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
當事人 □不同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
□未明確表達意願
已告知轉銜輔導相關措施後*
□同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
法定代理人
□不同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
（學生滿 20 歲，免勾選）
□未明確表達意願
升（轉）入學校：

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