Page 787 - 保險法及相關法規
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貳、強制汽車責任保險法、相關子法及行政釋令( 函) 761
附件
切結書
請求權人因下列事項欲領取強制汽車責任保險金申請未禁止背書轉讓劃線
記名支票給付，如有不實，願負法律上各項責任。
□ 1. 請求權人因受強制執行，或有權機關依法所為之處分致其全部金融機
構帳戶無法使用者。
□ 2. 請求權人因其全部金融機構帳戶被通報為警示帳戶且不得再開戶者。
□ 3. 請求權人無法在金融機構開立帳戶者。
此致 ○○產物保險股份有限公司
立切結書人 ( 領款人 ) ：
代理人：
中 華 民 國 年 月 日
