Page 284 - 心輔手冊_國小版
P. 284
表 9-7 轉銜資料申請之家長同意書（參考範例）
家 長 同 意 書
本人為 （學生姓名） （學生身分證字號： ）之法定代理人（與
該生之關係： ），為協助子女所需輔導工作完整銜接，提供其必
要之協助，同意 （原就讀學校全稱） 將子女就讀期間之輔導摘要資料，提供給
（現就讀學校全稱） ；本人所同意轉銜之學生輔導相關資料，僅供輔導相關人員查
閱， （現就讀學校全稱） 應妥善保管，並善盡保密責任。
此致
（原就讀學校全稱）
※ 同意可提供的學生輔導相關資料（請勾選）：
□個別輔導摘要資料
□休學、復學、轉學等相關資料
□其他相關輔導資料，請說明：
※ 其他建議與叮嚀事項（若無則免填）：
簽名：
身分證字號：
聯絡電話：
年 月 日
備註：
◎學校及學生輔導工作相關人員依《學生輔導法》、個人資料保護法及行政程序法等相關規定，蒐集、
處理或利用學生輔導資料。
◎所同意轉銜之輔導相關紀錄，僅供輔導相關人員查閱，不會用於其他用途，並確實遵守《學生輔導法》
第 17 條及《學生轉銜輔導及服務辦法》第 8 條有關保密之規定；並善盡資料保管之責任。
四、輔導資料的轉銜
一般而言轉銜的輔導資料包含：個別輔導摘要資料、休學、復學、轉學等相關資料及其他
關鍵輔導資料。這些資料乃學校及輔導相關人員依《學生輔導法》、《個人資料保護法》及《行
政程序法》等相關規定所蒐集之學生輔導資料。轉銜之輔導資料僅供輔導相關人員查閱，不應
有其他用途；輔導人員亦應確實遵守《學生輔導法》第 17 條及《學生轉銜輔導及服務辦法》
第 8 條有關保密之規定。輔導相關人員運用及保管學生輔導資料時，應謹守專業倫理，以維護
學生接受輔導專業服務之權益。因此，為審慎傳遞輔導資料，原就讀學校應填妥「個案輔導資
料轉銜表」（如表 9-8 ），由現就讀學校清點及執收之後回執。
271 272
