Page 285 - 心輔手冊_國小版

國 民 小 學 學校輔導工作參考手冊

表 9-8 個案輔導資料轉銜表

第九章
個案輔導資料轉銜表

原就讀學校名稱（全稱）：
轉銜服務與輔導措施

轉銜學生基本資料

轉銜學生姓名： 性別：
出生年月日： 年 月 日

身分證字號（或統一證號）：

轉銜學生於原就讀學校在學期間之輔導相關資料 附件編碼

□個別輔導摘要資料
原就讀學校
填列 □休學、復學、轉學等相關資料

□其他關鍵輔導資料

請說明：

填表單位（人）簽署欄

填表人：

聯絡電話：

填表日期： 年 月 日

資料接收確認欄位

□確認接收原就讀學校所提供（勾選）之各項資料。
□尚缺部分資料（有勾選但未提供），經聯繫補件後，已接收所有資料。

聯繫日期／時間： 年 月 日 時 分

現就讀學校 補件日期／時間： 年 月 日 時 分
填列
□尚缺部分資料（有勾選但未提供），經聯繫補件仍未提供。

接收單位（人）簽署欄

接收單位（人）：

填表日期： 年 月 日

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