Page 312 - 心輔手冊-國中版

附錄 4-1 高關懷學生提報表

○○國中○○學年度高關懷學生提報表

親愛的導師：

您好 ! 又是一個新學年度的開始，感謝您無怨無悔地陪伴孩子們走過人生最重要
的學習時期。

在此多元化社會的 E世代裡，學生的教育與輔導不再是老師單打獨鬥的工作，請
您以平時觀察與了解所得到的訊息，提報班上高關懷學生名單，輔導室將協助您運用
校內外人力與物力資源共同回應高關懷學生的輔導需求。

請就您平日觀察，提供需加以協助的學生名單，並依學生現況，填寫「高關懷學
生提報表」，請於○月○日（○）前，交給輔導室○○老師（組長）。若無亦請簽章繳回。

輔導室（輔導組，分機○○） 敬上

○○國中○○學年度第○學期高關懷學生提報表

班級： 年 班 導師簽章：

□ 目前暫無需求。

□ 本班提報高關懷學生名單如下：

說明：1. 需關懷的原因請填寫代號，並以文字描述學生概況。

2. 本表請於○月○○日（週○）前，交給輔導室○○老師（組長）。
若貴班無高關懷學生亦請簽章繳回。

01 人際困擾、02 師生關係、03 家庭困擾、04 自我探索、05 情緒困擾、06 生活壓力、07 創傷
反應、08 自我傷害、09 性別議題、10 脆弱家庭、11 兒少保議題、12 學習困擾、13 生涯輔導、
14 偏差行為、15 網路成癮、16 中離拒學、17 藥物濫用、18 心理疾病、19 其他

◎ 參考來源：本表修改自臺北市立大同高中國中部與嘉義女中高關懷學生提報表。

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