Page 228 - 心輔手冊-高中版

表 7-2 轉銜學生基本資料通報表
轉銜學生基本資料通報表 * 必填

原就讀學校：________________________ 通報日期

身分證字號或
統一證號 *
學生姓名 *
原就讀班級 * _______ 學院 ______ 科／系／所／組／學位學程 ______ 年級 ______ 班
性別 * □ 男 □ 女 □ 其他
出生年月日 * _________ 年 ________ 月 _________ 日
姓名
緊急聯絡人 * 與學生關係
聯絡電話
□ 同緊急聯絡人
□ 通報當日學生已年滿 20 歲
監護人 * 姓名
與學生關係
聯絡電話
姓名
□ 輔導主任／組長
□ 輔導教師
職稱／身分
輔導業務聯繫窗口 * （擇一） □ 專業輔導人員／心理師
□ 專業輔導人員／社工師
□ 個案管理員
聯絡電話
電子信箱
過去輔導服務 * □ 介入性輔導
（請勾選；可單選或複 □ 處遇性輔導
選） □ 危機事件之輔導處遇
□ 其他（請說明：_________）
□ 學習適應輔導需求
□ 行為適應輔導需求
□ 人際適應輔導需求
□ 情緒調適輔導需求
□ 連結校外資源之協助
未來可能的輔導需求 *
（至多擇三項） □ 生活與經濟協助之提供
□ 中輟危機之預防
□ 自傷或自殺危機之預防
□ 精神或心理疾病復發之預防
□ 親密關係暴力危機之預防
□ 其他重要輔導需求（請說明：_________________________________）
□ 同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
當事人 □ 不同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
已告知轉銜輔導相關措 □ 未明確表達意願
施後 * □ 同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
法定代理人（學生
滿 20 歲，免勾選） □ 不同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
□ 未明確表達意願
升（轉）入學校：
填表人 輔導處（室） 學務處 教務處 校長

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