Page 326 - 心輔手冊-高中版

附錄 5-3 校園約會暴力危險評估表－中學版（專業人員用）

（Dating Violence Danger Assessment-High School version, DVDA-H）

本表目的：評估校園約會暴力事件的危險狀況，幫助專業輔導人員暸解學生處境，作為擬訂安

全計畫與輔導措施之評估資料，以防治暴力、保護學生的人身安全。

使用說明：

1. 本表之使用者：輔導教師、社工師、心理師等專業輔導人員。
2. 本表適用之評估對象：國中與高中職的男、女同學與其交往對象，可能遭遇約會暴力危險者。

填表者所屬單位： 姓名： 填寫日期： 年 月 日

受輔學生基本資料：
學生姓名： 科別： 年級：

交往對象姓名： 年齡： 歲

身分別：□本校學生 □他校學生 □其他

說明：下列題項中的「對方」，係指學生的「交往對象」

題 項 是 否 不知道

1. 對方做的一些事情或動作，讓你感到害怕。
是那些事情： □ □ □
害怕什麼：

2. 對方羞辱、怒罵、或做一些事讓你難堪或覺得自己很糟。 □ □ □

3. 對方會因你而故意亂摔、亂打東西或破壞你的物品。 □ □ □

4. 對方控制你的行動或生活。
例如限制你的行動、去處，阻止你和同學、親友來往，密集打電話掌 □ □ □
控行蹤，或要你跟他／她報告行蹤等。

5. 對方刻意查看你的手機、簡訊、通訊軟體（LINE、FB…等）或電子郵件。 □ □ □

6. 對方跟蹤、監看你，或是到你的教室、住處、活動、打工上班地方堵
□ □ □
你、騷擾你。

7. 當你不順從對方時，對方會威脅你。
曾威脅要：□分手 □自殺 □傷害你（或你的朋友、家人） □ □ □
□揭露秘密 □出櫃 □公開裸照 □其他

8. 對方在公開場合或其他人面前也會罵你、打你。 □ □ □

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