Page 328 - 心輔手冊-高中版
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附錄 5-4 校園約會暴力自我檢視表－中學版（學生用）
（Dating Violence Self Assessment- High School version, DVSA-H）
說明：
1. 本表係幫助同學了解自己目前的約會關係是否處於暴力危險狀態，請閱讀下列每一個題目，
並根據你在交往過程中的狀況，在每題右邊的「是」或「否」框內打勾。
2. 本表係作為教育用途，同學填答時無須具名，填答後無需回收。
說明：下列題項中的「對方」，係指你的「交往對象」
題 項 是 否
對方做的一些事情或動作，讓我感到害怕。 □ □
對方會羞辱、怒罵、或做一些事讓我難堪或覺得自己很糟。 □ □
對方會因我而故意亂摔、亂打東西或破壞我的物品。 □ □
對方會控制我的行動或生活（例如：限制我的行動、去處，阻止我和同學、
□ □
親友來往，密集打電話掌控行蹤，或要我跟他／她報告行蹤…等）。
對方會刻意查看我的手機、簡訊、通訊軟體（LINE、FB…等）或電子郵件。 □ □
對方會跟蹤、監看我，或是到我的教室、住處、打工上班地方堵我、騷
□ □
擾我。
當我不順從對方時，對方會威脅我（例如：威脅要分手、自殺、傷害、
□ □
揭露秘密、出櫃、公開裸照…等）。
對方會在網路上攻擊我、或散播不實消息。 □ □
對方會對我摔東西、打巴掌、抓、扯、推或扯我頭髮。 □ □
對方會對我拳打腳踢、壓制、或用木棒、皮帶、或非利器的物品打我。 □ □
對方曾用刀子、利器傷害我，或讓我有無法呼吸的行為（例如：勒掐脖子、
□ □
用枕頭、棉被悶臉…等）。
在我不願意的情況下，對方會在性方面強迫我（例如：強迫性接觸、強迫性行
□ □
為、強制拍攝裸照、或性行為過程中強制錄影…等）。
提醒：『早期預防，及早處理』是約會暴力防治不二法門！只要關係當中出現上述暴力警訊，
就要立即尋求協助，不要認為一再委曲求全就可以保住愛情。請試著與家人、朋友或師
長及專業人員談論這件事情，兩人願意面對暴力問題，尋求專業解決之道，才是改變的
開始。
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