Page 327 - 心輔手冊-高中版

高級中等 學校輔導工作參考手冊

校園約會暴力危險評估表－中學版（專業人員用）（續）

附
題 項 是 否 不知道

錄
9. 對方在網路上攻擊你、或散播不實消息。 □ □ □

10. 對方對你摔東西、打巴掌、抓、扯、推或扯你頭髮。 □ □ □

11. 對方對你拳打腳踢、壓制、或用木棒、皮帶、其他非利器的物品打你。 □ □ □

12. 對方用刀子、利器傷害你，或讓你有無法呼吸的行為（例如：勒掐脖
□ □ □
子、用枕頭、棉被悶臉…）。

13. 在你不願意的情況下，對方在性方面強迫你。
曾強迫／制：□性接觸 □發生性行為 □拍攝裸照 □ □ □
□性行為過程錄影 □其他

14. 對方有不良行為問題。
有哪些：□翹課 □翹家 □沉迷網路 □犯罪行為
□ □ □
□接觸幫派 □酒後行為、情緒不穩 □使用毒品
□藥品依賴 □其他

15. 對方曾有自殺想法或嘗試自我傷害。 □ □ □

16. 對方目前面臨學業上、家人、同學、朋友相處或是生活上的困擾。 □ □ □

17. 你們目前有感情方面的問題（例如：懷疑有第三者、關係不穩定、分
□ □ □
分合合…），或有分手的問題。

18. 你覺得對方對你的暴力行為是有不得已的原因，或你覺得是你害對方
□ □ □
的，為什麼這麼想？

19. 你曾有自殺想法或嘗試自我傷害。 □ □ □

20. 你覺得自己有危險，對方會繼續再傷害你。
□ □ □
若危險狀態從輕微到嚴重是 1-10 分，你覺得自己目前是 分？

評估者註記事項：
學生對所遭遇的暴力事件，是否曾告知：
□家人 □同學 □朋友 □教師或輔導人員 □其他

評估建議：

本資料引自：王珮玲（2016）。《建構校園親密關係暴力事件評估工具計畫》報告。教育部委
託研究。

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