Page 335 - 心輔手冊-大專版

大專校院 學校輔導工作參考手冊

附錄 7-7 法院調閱個別諮商紀錄（家長或法定代理人）同意書範例

○○大學諮商輔導中心（組）
附
法院調閱個別諮商紀錄（家長或法定代理人）同意書
錄

□本人 （學生姓名）

□本人 為 （學生姓名）之□父 □母 或□法定代理人

因為法院審理案件之需要，同意本校諮商輔導中心（組）將「個別諮商紀錄摘要」

（如附件）提供給 __________ 法院 _________ 法官調閱，如其後前述文件內容

或資訊造成資料洩露或誤解，諮商輔導中心（組）無須負任何法律責任。

此 致

○○大學諮商輔導中心（組）

本人：________________ 簽章 父母或法定代理人：______________ 簽章

身分證字號： 身分證字號：

日期：______ 年 ______ 月 ______ 日

( 參考來源：嘉義大學學生輔導中心 )

326