Page 190 - 心輔手冊-大專版

肆 個案紀錄撰寫的意義與原則

一、個案紀錄撰寫在臨床、專業倫理和法律層面的意義

依據林家興（2014）認為在臨床層面，個案紀錄記載了與個案有關的臨床資料，能夠充分
且完整地呈現專業輔導人員在專業服務上的內容、過程與成效，有助於延續性與追蹤性的提供
專業服務，也可以做為專業服務團隊協同合作的依據，並在接受專業督導或是專業輔導人員之

個案研討時，提供充分之資料。在專業倫理層面，適當地撰寫與保存個案紀錄，才能符合專業
倫理對專業輔導人員的期望與規範，有助於提供有品質的專業服務，並維護受輔學生的各項權
益。在法律層面，個案紀錄除了消極性的滿足法律之要求，積極性的在面臨專案委辦服務成果

結報與請款、醫療糾紛、給付糾紛、法律訴訟、或是考核專業輔導人員是否違反專業倫理時，
成為保護專業輔導人員的最佳法律文件。
在諮商輔導實務工作上，個案紀錄通常包含以下數種形式：初談個案登記表、晤談紀錄，

歷程紀錄，以及同意書等。歷程提要可視需要包含初談摘要、心理衡鑑或評估報告和結案摘要等。

二、個案紀錄撰寫的原則

依據《心理師法》及「社團法人中華民國諮商心理師公會全國聯合會諮商心理師執行業務
紀錄撰寫準則」等法規與相關文獻，個案紀錄的撰寫原則應考量受輔學生福祉、專業判斷與社會
責任為依歸，依法需要載明之事項包括：1. 個案受輔學生之姓名、性別、出生年月日、國民身分

證統一編號及地址；2. 執行臨床心理或諮商心理業務之情形及日期；3. 其他依規定應載明之事項。
Weed（1964，引自許雅惠，2004）提出個案紀錄撰寫的SOAP原則，請參看第五章附錄5-5
之紀錄表內容。林家興與王麗文（2003）建議個案紀錄之撰寫盡量以第三人稱客觀事實報導的

語氣敘述，採用事實或症狀取向的文字描述，避免將受輔學生十分隱私的訊息或相關重要他人
的私人訊息寫入，內容簡潔扼要，並適當註明重要資料的來源（如：來自醫療紀錄或醫師診斷、
法院判決書、轉銜資料等）。

此外，一般來說，個案紀錄撰寫應該遵循下列原則：
（一）個案紀錄的製作，應該統一使用機構印製好的格式化 A4 大小白色個案紀錄紙張，以黑

色鋼筆或原子筆撰寫，並放置在不透明的硬式紀錄夾夾訂好才能傳遞。避免使用其他規
格或顏色的紙張，也不宜使用鉛筆或其他顏色的筆來撰寫。若是使用資訊化系統撰寫個
案紀錄，應設置專用硬碟與電腦，妥善管理帳號、密碼與設定閱覽權限，也不宜開放

USB 等插孔，避免資料之傳輸或遺失。

（二）專業輔導人員應該養成在適當的隱密空間，將當天的紀錄撰寫完畢並歸檔的工作習慣。不
可以將個案紀錄帶回家去寫或存放在家。撰寫完畢之後，撰寫完成的紀錄應由機構內部的
專業督導與行政督導、或是外聘的專業督導到機構內部來定期盡速審閱個案紀錄。

（三）依據《學生輔導法施行細則》之規定，機構應該設置專用、安全、上鎖的學生輔導資料

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