Page 331 - 心輔手冊-大專版

大專校院 學校輔導工作參考手冊

附錄 7-3 接受個別諮商證明申請單範例

○○大學諮商輔導中心（組）接受個別諮商證明申請單
附

必要時核對身分證件是否為本人
身分證字號 錄
申請人姓名
（限案主本人）
聯絡電話

系 級 學 號

申請日期 年 月 日 申請原因

聲明：

本人 向本校諮商輔導中心（組）申請開立：
□「接受個別諮商證明」

□「諮商摘要」
如其後前述文件改作其他用途，或保存不當造成資料洩露，諮商輔導中心（組）無

須負任何法律責任。
此 致

○○大學諮商輔導中心（組）
申請人：_______________________ 簽章

審核結果：

□ 同意開立證明
單位審核
□ 同意開立證明，原因：

受理人員 學輔中心主任

簽收證明欄

本人已於民國 年 月 日收取本校諮商輔導中心（組）
□ 「接受個別諮商證明」或□「晤談摘要」，在此簽名確認：

註：正本由諮商輔導中心（組）留存；影本交由申請人。

( 參考來源：嘉義大學學生輔導中心 )

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