Page 334 - 心輔手冊-大專版

附錄 7-6 調閱個別諮商紀錄申請單範例

○○大學諮商輔導中心（組）調閱個別諮商紀錄申請單

必要時核對身分證件是否為本人
身分證字號
當事人姓名

聯絡電話
系 級 學 號

僅限當事人未滿 20
歲，且限申請人為 與當事人
申請人姓名
當事人之父母或法 之關係
定代理人。
申請人 申請人
身分證字號 聯絡電話

申請日期 年 月 日 申請原因

聲明：
□ 本人 （學生姓名）

□ 本人 為 （學生姓名）之 □父 □母 或□法定
代理人 向本校諮商輔導中心（組）申請調閱「個別諮商紀錄」。如其後前述文件內

容或資訊造成資料洩露或誤解，諮商輔導中心（組）無須負任何法律責任。
此 致

○○大學諮商輔導中心（組）
本人：__________________ 簽章 申請人：__________________ 簽章

審核結果：
□ 同意調閱
單位審核
□ 不同意調閱，原因：

受理人員 諮商輔導中心（組）主任

調閱證明欄

本人已於民國 年 月 日在本校諮商輔導中心（組）晤談室內調閱「個別諮商

紀錄」，在此簽名確認：

註：正本由諮商輔導中心（組）留存；影本交由本人或申請人。

( 參考來源：嘉義大學學生輔導中心 )

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