Page 1369 - 保險法及相關法規

伍、其他重要相關法規、行政釋令( 函) 及自律規範 1337

附表： 金融業特別準備金動支金額撥付申請書 ( 本申請書暨附件應以影印用
紙A4印製 )

申 請 人
明 定 退 場 處 理 規 定
之 法 律 條 文
符合退場處理機構定
符合動支之法令要件
義之法律條文及公文
符 合 辦 理 退 場 處 理
事 項 之 法 律 條 文
辦 理 退 場 處 理 事 項
所 需 總 經 費 ( A )
自 有 資 金 可
支 應 數 ( B )
申 請 動 支 總 金 額
申 請 由 本 準 備 金
支 應 數 ( A-B)
動 支 計 畫
核 准 日 期、 文 號
撥 付 日 期 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日
歷 次 申 請 撥 付 金 額 撥 付 金 額
( 新 臺 幣 佰 萬 元 )
一、 申請書暨附件所載事項無虛偽、隱匿之聲明。
二、 經金融業特別準備金 ( 以下稱本準備金 ) 主管機關核准之動支計畫及核准
函。
三、 本次申請撥付事由佐證資料及法令條文。
四、 申請人最近一期經會計師查核簽證或核閱之財務報告及財務業務狀況說
附 明。
件 五、 申請人歷次申請撥付本準備金之實際辦理情形相關說明 ( 含歷次受撥款項
之管理、運用及支用情形、賸餘款項繳回情況等 ) 。
六、 退場處理機構本次申請撥付本準備金之董 ( 理 ) 事會會議紀錄。
七、 本準備金撥付款項保管專戶 ( 以下稱保管專戶 ) 之開立證明文件。
八、 保管專戶之管理運用及帳務處理等內部作業規範。
九、 其他經本會要求補正事項及佐證資料。
申 請 人： 聯絡人及電話：

負 責 人： ( 簽章 )
年 月 日