Page 248 - 心輔手冊_國小版

表 8-9 初次接案會談紀錄表（參考範例）

○○縣（市）○○區○○國小受輔學生初次會談紀錄表 輔導者：

壹、基本資料

姓 名 生理性別 出生日期

班 級 導師 開案日期
法定代理人

電話
通訊地址

主要照顧者 與受輔學生關係
電話

貳、申請單位

□導師 □學務處 □家長 □社工師
□心理師 □特教 □其他

參、受輔學生背景簡述

家庭生活：家庭圖、家庭關係互動簡述。
學校生活：學科學習表現、同儕及師生互動關係、學校生活適應情形等。
社交生活：放學後社交、平時休閒等。
身心狀況：身材、外觀、個性特質、曾實施測驗、醫療藥物治療等。

肆、評估紀錄

一、非正式評量（親師訪談、教室觀察結果）
受訪者 結 果 摘 要

父母
導師

行政人員

二、正式評量（瑞文氏圖形標準測驗或心理相關測驗）

三、學科成績（國語、數學、英文等學科期中或期末考成績）

學科科目 結 果 摘 要

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