Page 263 - 心輔手冊_國小版
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國 民 小 學 學校輔導工作參考手冊
表 8-15 學生輔導資料調閱申請書（參考範例）
○ ○ 市 ○ ○ 國 小 學 生 輔 導 資 料 調 閱 申 請 書 第八章
被調閱學生之基本資料
輔導資料的建立與運用
學生姓名
出生年月日 身分證字號
學生是否在學 □仍在學： 年 班 □已於 年 月離校／畢業
申請人姓名
申請人聯絡電話 住宅： 手機：
申請人與學生關係 □已檢附身分證明文件
申請資料種類
申請用途
□准予申請 □不符申請法規
審核依據
《學生輔導法》第 17 條
承辦單位 《行政程序法》第 46 條
審核意見 《教師法》第 16 條第 6 款
《教師法》第 17 條第 8 款
《個人資料保護法》第 3 條
《個人資料保護法》第 5 條
《個人資料保護法》第 16 條
《學校訂定教師輔導與管教學生辦法注意事項》第 17 條
輔導組長： 輔導主任：
承辦單位
資料組長： 校長：
決 行
申請人簽名
注意事項：依《學生輔導法》第 17 條，輔導人員因業務而知悉或持有他人秘密，負保密義務。
輔導資料的調閱，以學生權益為首，不透露能辨識個人身分之相關訊息。若申請調
閱的目的合法，僅提供申請人所需要的訊息，必須保有紀錄中所提及其他人員的隱
私，與調閱目的無關之資訊則不提供。
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