Page 278 - 心輔手冊_國小版

表 9-5 轉銜學生基本資料通報表

原就讀學校： 通報日期：

身分證字號或統一證號 *
學生姓名 *
原就讀班級 * ____ 學院 ______ 科／系／所／組／學位學程 _____ 年級 ______ 班
性別 * □男 □女 □其他
出生年月日 * 民國 _________ 年 ________ 月 _________ 日
姓名
緊急聯絡人 * 與學生關係
聯絡電話
□同緊急聯絡人
姓名
監護人 *
與學生關係
聯絡電話
姓名
□輔導主任／組長
□輔導教師
職稱／身分（擇一） □專輔人員／心理師
輔導業務聯繫窗口 *
□專輔人員／社工師
□個案管理員
聯絡電話
電子信箱
□介入性輔導（二級輔導）
過去輔導服務 * □處遇性輔導（三級輔導）
（請勾選；可單選或複選） □危機事件之輔導處遇
□其他（請說明：______________________________________________ ）
□學習適應輔導需求
□行為適應輔導需求
□人際適應輔導需求
□情緒調適輔導需求
□連結校外資源之協助
未來可能的輔導需求 *
（至多擇三項） □生活與經濟協助之提供
□中輟危機之預防
□自傷或自殺危機之預防
□精神或心理疾病復發之預防
□親密關係暴力危機之預防
□其他重要輔導需求（請說明：__________________________________ ）
□同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
當事人 □不同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
已告知轉銜輔導相關 □未明確表達意願
措施後 * 法定代理人 □同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
（若學生滿 20 歲， □不同意未來就讀學校提供轉銜輔導及服務
則免勾選） □未明確表達意願
升（轉）入學校：

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