Page 117 - 心輔手冊-高中版

高級中等 學校輔導工作參考手冊

（二）一般心理狀態評估：評估受輔學生目前優勢、劣勢及生態資源；瞭解其諮商輔導服務

需求，如：主訴問題、輔導目標等。在進行評估時，除針對受輔學生本人瞭解事件發 第四章

展脈絡和背景因素，也建議納入其生態系統中的重要他人（例如：導師、任課教師、
家人、同儕、重要他人等）、相關資源與適合輔導服務方式（如個別諮商、小團體輔導）
介入性輔導
之評估。

表 4-2 受輔學生初次晤談紀錄

受輔學生姓名： 班級／座號： 性別： 編號：

身分證字號： 出生年月日： 年 月 日 年齡： 足歲
永久住址：

通訊住址：
聯絡電話（H）： 手機： Email/Line：

緊急聯絡人： 電話： 與受輔學生的關係：
父母婚姻狀態： □ 1. 同住 □ 2. 分居 □ 3. 離婚 □ 4. 喪偶 □ 5. 其他：
一、危機評估：
□ 1. 涉及校園性平事件 □ 2. 涉及家庭暴力 □ 3. 有高風險／脆弱家庭之虞
□ 4. 有自我傷害的危機情形 □ 5. 有傷害他人的危機情形 □ 6. 其他法定通報事件
說明：

二、一般心理狀態評估：
（一）優勢
（二）劣勢
（三）生態資源
三、輔導服務需求：
（一）主訴問題
（二）輔導目標
（三）輔導議題或事件發展脈絡
（四）輔導議題或事件背景因素
（五）生態系統中的重要他人意見

四、相關資源評估
□ 1. 導師 □ 2. 任課教師＿＿＿＿＿＿ □ 3. 家人＿＿＿＿＿＿ □ 4. 同儕＿＿＿＿＿＿

□ 5. 其他重要他人：
五、輔導服務方式評估
□ 1. 個別諮商 □ 2. 小團體輔導 □ 3. 個案會議 □ 4. 入班輔導
□ 5. 轉介：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

初談人員簽章： 初談報告完成日期： 年 月 日

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