Page 116 - 心輔手冊-高中版
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一、申請輔導與蒐集資訊
（一）為建置健全的介入性輔導模式，需先建立完整輔導申請制度。
（二）申請人（導師、其他校內人員、學生、家長等）填寫「輔導服務申請表」；若為口頭申請，
可以補件方式完成申請。設計申請表單有助於蒐集關於受輔學生的資訊，也可讓申請
者或被申請者提供已有的輔導作為（參考表 4-1）。
（三）輔導人員或個案管理人員向申請人初步瞭解受輔學生待協助情形和輔導期待，討論需
要協助的重點，也蒐集導師或其他相關人員曾採取過之輔導作為。
表 4-1 輔導服務申請表
基 學生姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 班級：＿＿＿＿＿＿＿＿ 申請日期：＿＿＿＿＿＿＿＿
本 申請人：＿＿＿＿＿＿＿＿ 聯絡電話：＿＿＿＿＿＿＿＿
資
與學生關係：□ 1. 導師 □ 2. 任課教師 □ 3. 家長 □ 4. 學生本人
料
□ 5. 其他 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
一、學生狀況與申請教師評估
二、學生背景資料描述（家庭狀況、學校生活、人際關係等）
三、申請人已進行的處理（例如：個別晤談、家長會談、校外諮商輔導資源等）
四、學生接受輔導的意願
（一）學生是否知道本輔導申請？ □ 1. 知情 □ 2. 不知情
（二）學生是否有意願接受輔導？ □ 1. 願意 □ 2. 不願意 □ 3. 不確定
※ 輔導處（室）將於收到申請表後，儘速與您聯繫並約談學生。
申請教師簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿
二、初次晤談：危機評估與心理評估
一般來說，受理輔導申請後應盡量於 1 週內安排初次晤談（intake），目的在進行受輔學
生的危機與一般心理狀態評估（參考本章第五節），並確認時間安排與輔導方式。
（一）危機評估：瞭解是否涉及校園性別平等事件、家庭暴力、高風險∕脆弱家庭或其他法
定通報事件，評估受輔學生是否有自我傷害或傷害他人等危機情形。
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