Page 121 - 心輔手冊-高中版

高級中等 學校輔導工作參考手冊

表 4-3 輔導服務結案摘要表

第四章
受輔學生姓名：______________ 班級：________ 年 _______ 班

輔導人員：________________ 輔導次數：_______ 次
介入性輔導

輔導時間（起）：____ 年 ____ 月 ____ 日／結案日期（迄）：____ 年 ____ 月 ____ 日

輔導方式：□ 1. 個別諮商 □ 2. 小團體輔導 □ 3. 心理測驗 □ 4. 諮詢

□ 5. 其他

結案原因：□學生問題已獲得改善 □學生已畢業 □轉介 □其他：_______________

一、學生主要問題

□ 1. 人際困擾 □ 2. 師生關係 □ 3. 家庭困擾 □ 4. 自我探索 □ 5. 情緒困擾

□ 6. 生活壓力 □ 7. 創傷反應 □ 8. 自我傷害 □ 9. 性別議題

□ 10. 高風險家庭 □ 11. 兒少保議題 □ 12. 學習困擾 □ 13. 生涯輔導

□ 14. 偏差行為 □ 15. 網路成癮 □ 16. 中離拒學 □ 17. 藥物濫用

□ 18. 心理疾病 □ 19. 其他 ______________________

二、輔導狀況

□ 學生議題已獲得良好改善 □ 學生問題有所改善，仍須持續觀察

□ 難以切入主題，停滯不前 □ 難與學生進入有效諮商關係

□ 學生強烈抗拒，無法進行諮商 □ 流失
□ 其他：______________________

三、具體建議

備註：填寫完畢後請將本表送至 ___________________ 留存。

輔導人員簽名：___________________ 報告撰寫日期：____ 年 ____ 月 ____ 日

（參考來源：高雄市立中正高中）

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