Page 157 - 心輔手冊-高中版

高級中等 學校輔導工作參考手冊

表 4-12 輔導服務回饋表（受輔學生填寫）

第四章
同學你好：
本問卷是為了瞭解你和輔導人員談話後，對你的幫助。本問卷不記名，答案沒有對錯。請
依據你最真實的想法與感受作答。謝謝你的合作！
介入性輔導
性別：____ 年級：____ 年級 我和輔導人員談了 ____ 次
下列請你依實際的情形做勾選：

非常 大部分 大部分 非常
回饋問題 同意
不同意 不同意 同意 同意
我喜歡和輔導人員談話。 1 2 3 4 5

我會和輔導人員討論自己的問題。 1 2 3 4 5

我和輔導人員談話後心情愉快。 1 2 3 4 5

我期待和輔導人員進行下一次的談話。 1 2 3 4 5

和輔導人員談話後，我能了解自己的問題所在。 1 2 3 4 5

和輔導人員談話後，我能了解到自己的行為帶 1 2 3 4 5
給他人（如：同學、教師、父母…）的影響。

和輔導人員談話後，我能了解自己需要改善的 1 2 3 4 5
部分。

和輔導人員談話後，我想要改善自己的行為或 1 2 3 4 5
想法。

和輔導人員談話後，我知道更多改善自己行為 1 2 3 4 5
或想法的方法。

和輔導人員談話後，我情緒變得穩定。 1 2 3 4 5

和輔導人員談話後，我更喜歡、更接納自己。 1 2 3 4 5

和輔導人員談話後，我和同學的關係有改善。 1 2 3 4 5

和輔導人員談話後，我和教師的關係有改善。 1 2 3 4 5

和輔導人員談話後，我和家人的關係有改善。 1 2 3 4 5

和輔導人員談話後，我和朋友的關係有改善。 1 2 3 4 5

（資料來源：高雄市海青工商輔導室）

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