Page 152 - 心輔手冊-高中版

表 4-9 高關懷學生評估指標及安置輔導建議表（修正版）

學生姓名 評估日期 年 月 日
性別 出生日期 年 月 日
就讀班級 主要照顧者 關係

聯絡電話 聯絡住址
家庭背景 □原住民 □單親（□父或母歿□離婚□分居） □隔代教養 □新住民子女
個 □生活作息不正常 □肢體殘障或重大疾病 □智能不足
人 □精神或心理疾病 □觸犯刑罰法律 □遭受性侵害
因
素 □性剝削 □非預期懷孕

家 組織情形：□單方 □雙方，去世或失蹤
庭 教養情形：□漠不關心或放任 □管教過當 □無力管教或溺愛
因 □虐待或傷害 □職業或不良生活習性影響 □親子失和
□ 中輟高 素 □須照顧家人 □經濟因素 □其他家庭因素
【第一階段】 危險群 學 □課程教材太難，跟不上課程進度 □課業、考試壓力過重
高關懷 校 □師生關係不佳 □與同儕關係不佳 □受同學欺壓不敢上學
學生指標 因 □觸犯校規 □缺曠課太多 □其他學校因素
（可複選） 素
社 □受已輟學同學影響 □受校外不良朋友引誘
導師簽章 會 □加入幫派或組織 □流連或沈迷網咖
因
素 □流連或沈迷其他娛樂場所 □其他社會因素
□戀愛情感因素 □家人情感因素（□個案是否平時就與家人感情
□ 自殺高 不睦） □非前述人際關係因素 □憂鬱傾向（□有憂鬱症病史）
危險群 □患有非憂鬱症精神疾病 □久病不癒 □物質濫用（酒、藥癮）
□課業壓力 □其他
□家長避債 □父母監護權爭議 □家暴 □性騷擾 □性侵害
□其他
□安置個案（保護個案）
□目前暫無積極介入處遇之需
求，列入關懷對象，持續追蹤
□有中輟之虞
【第二階段】 □有嚴重行為問題 【第三階段】 □ 安排認輔教師或轉介學生諮
危機狀態 □有犯罪可能 輔導策略 商中心
導師初步 □ 有受虐之虞（包括身體或精 輔導處（室） □安排關懷志工
評估 神虐待、性侵害及疏忽） 處遇 □安排小團體輔導
導師簽章： 輔導單位 □安排高關懷課程
□ 學生目前無立即危機，但 簽章： □提報脆弱家庭
需對家庭提供進一步協助
□提報兒少保護
□轉介其他服務方案：
□有中輟之虞
【第四階段】 □有嚴重行為問題 【第五階段】
危機狀態 □有犯罪可能 輔導結果 □結案，日期： 月 日。
輔導人員 □有受虐之虞（包括身體或精 輔導處（室） □繼續列案輔導，提供服務。
評估 神虐待、性侵害及疏忽） 評估 □其他：
輔導人員 □ 學生目前無立即危機，但 輔導單位
簽章： 簽章：
需對家庭提供進一步協助

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