Page 154 - 心輔手冊-高中版

表 4-10 不自殺契約書參考範例

填表日期︰ ____ 年 ____ 月 ____ 日

姓名 性別 年齡 生日 年 月 日

學號 年級
住家 :
電話 地址
手機 :

我 _______________ 與○○教師約定，自 ___ 月 ___ 日至 ___ 月 ___ 日，無論在怎樣的情況下，
我都不會做出傷害或危害自己生命的行為。如果我發現自己情緒低落，很難控制自殺念頭、

衝動或行為時，我會打電話給輔導人員、家人、朋友或師長，以尋求協助，幫助自己度過這
個難關。若都找不到人時，我也會打電話到 _______________（學校專線）請求協助。

在緊急狀況時，可以協助我的輔導人員、家人或師友的姓名與聯絡方式如下：

若我想自我傷害，我會先聯絡：

1. _______________ 關係 _______________ 電話 _______________

2. _______________ 關係 _______________ 電話 _______________

3. _______________ 關係 _______________ 電話 _______________

必要時，我可以緊急聯絡輔導人員是：

1. _______________ 關係 _______________ 電話 _______________

2._______________ 關係 _______________ 電話 _______________

補充事項：

立約人：_______________ 聯絡電話：_______________

輔導人員：_______________ 聯絡電話：_______________

立約時間：民國 年 月 日 時 分

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