Page 110 - 心輔手冊-國中版
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表 4-2 「全體教師參與認輔意願」問卷設計範例
親愛的老師，您好：
認輔制度的初衷，是透過每位教師的參與，讓有輔導需求的學生得到更多的關心
與協助。在此，我們誠摯邀請您參與認輔工作，只要您願意每兩週至少花一節課的時
間，陪伴有需要的學生，一起作雙方有興趣的事（如：打球、畫畫或手工藝等其他活
動）、聊聊天、關心他的生活，相信能帶給他們很大的幫助。
如果您願意參與，請您填寫下方問卷，以便我們做認輔安排。當我們發現有適
合您認輔的受輔學生時，將會再次徵詢您的意願，並在兩方都有意願的狀況下進行媒
合，不會在未徵求您的同意下，逕行將學生分配給您，請您放心。另外，為肯定認輔
老師，如果您在接案後，確實執行一個月至少晤談二次並進行記錄，將於學期末記嘉
獎一支。希望「全體教師參與認輔制度」的活動能得到您的支持！
輔導處（室）
意願調查
一、請問您是否有意願參與認輔： 教師姓名：
□ 有意願，希望有適合受輔學生可以認輔
□ 當個人時間可以配合時，願意認輔
□ 完全無意願（請續填第四題）
二、請問您認為自己適合認輔那種學生：（可複選，請以 123 排序）
1. 對象：□任課班學生 □非任課班學生
2. 類型：□學業困擾 □人際困擾 □情緒困擾 □性別交往 □行為問題
三、請問您有意願陪伴學生的方式：
□運動休閒 □才藝活動（ ） □不定期關心 □其他
四、如果輔導處（室）舉辦輔導知能研習，您比較希望參加的研習內容是：
□同理心訓練 □人際溝通技巧 □基本輔導技術 □情緒管理與紓壓
□輔導理念融入教學歷程 □學生問題行為辨識
□其他特定主題（如憂鬱、性別⋯⋯）研習（請說明： ）
◎參考來源 : 修改自臺南市忠孝國中輔導室。
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